Leberfibrose 

Meist geht der Fibrose eine entzündliche Lebererkrankung voraus. Solche Entzündungen können z. B. als Folge übermäßiger Einnahme von Medikamenten entstehen, oder sie sind Folge einer Fettlebererkrankung im Zusammenhang mit Fettleibigkeit oder übermäßigem Alkoholkonsum. Entzündungen können auch als schwere Begleiterscheinung z. B. von Diabetes oder Hepatitis-Infektionen auftreten. Ferner sind genetische Stoffwechsel- oder Autoimmunerkrankungen häufige Auslöser.

Angesichts der weltweiten Zunahme von Lebererkrankungen gilt Fibrose seit langem als ernstes globales Gesundheitsrisiko. Sehen wir uns die Zahlen an. Laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) haben zwei Milliarden Menschen eine Hepatitis-B-Infektion durchgemacht.[2] Außerdem wird die nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) als schwerwiegende Erkrankung unterschätzt. Dies hat zu einem stetig steigenden Bedarf an Lebertransplantationen in den USA geführt. Bis 2010 hatte sich die Notwendigkeit von Lebertransplantationen im Zusammenhang mit NAFLD verzehnfacht (1 in 10 Fällen), bis 2013 ist sie sogar auf 1 in 3 Fälle angestiegen. Experten gehen davon aus, dass bis 2030 die häufigste Indikation für eine Lebertransplantation in den USA auf NAFLD oder deren schwere Form, die nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH), zurückzuführen sein wird. Obwohl Lebererkrankungen ein globales Phänomen sind, unterscheiden sich ihre Ursachen und Verläufe regional. In der westlichen Welt sind Ernährung, Alkohol und Medikamente wesentliche Faktoren, in Schwellen- und Entwicklungsländern ist das erhöhte Risiko von Infektionskrankheiten ein Problem.

Die Folgen sind enorm, nicht nur für die Betroffenen und die Gesundheitssysteme. Auch der wirtschaftliche Schaden ist groß. Allein in Deutschland kosten Erkrankungen der Leber die Volkswirtschaft rund fünf Milliarden Euro pro Jahr.[3]

Die Leber ist eines der wenigen menschlichen Organe mit der außergewöhnlichen Fähigkeit zur Selbstregeneration. Wird beispielsweise die halbe Leber als Organspende entnommen, dauert es selten länger als zehn Wochen, bis die Leber wieder ihre ursprüngliche Größe hat. Auch nach Krankheiten profitiert die Leber vom komplexen biologischen Prozess der Regeneration. Lebererkrankungen wie Hepatitis stellen jedoch eine direkte Gefahr dar, da Entzündungen gesunde Zellen angreifen. Die Hepatozyten sterben dann entweder durch unmittelbare Schädigung (Nekrose) oder durch programmierten Zelltod (Apoptose) ab. Dies löst eine Immunreaktion aus, die die Entzündung bekämpft und den Heilungsprozess in Gang setzt. Bildet sich dann anstelle von gesundem Lebergewebe in großem Umfang fibröses Gewebe, vernarbt das Organ und es entwickelt sich eine Fibrose (Fig. 2). 

Das Heimtückische an Leberfibrose ist, dass selbst bei starker Vernarbung nicht unbedingt Symptome auftreten. Die meisten Fälle werden erst entdeckt, wenn aus Fibrose in einem späteren Stadium Zirrhose entsteht oder sich zusätzlich Lebertumore bilden. Anomalien wie Zahnfleischbluten, Appetitlosigkeit oder Alkoholunverträglichkeit weisen nicht unbedingt auf Fibrose hin. Erst sehr spät im Krankheitsverlauf treten typische Zeichen für Leberschädigung auf, z. B. Gelbfärbung von Haut und Augen oder Juckreiz am ganzen Körper. Dies sind klare Signale, dass die Leberfunktion durch Wucherung des Bindegewebes bereits stark geschädigt ist. Kann die Leber das Ungleichgewicht zwischen funktionierenden und Narbenzellen nicht mehr ausgleichen, dann schrumpft und verhärtet sie. Die typische lobuläre Struktur droht zusammenzubrechen, die Durchblutung kommt zum Erliegen und in den Pfortadern baut sich Druck auf. Damit ist das Stadium der Leberzirrhose erreicht und es sind alle Voraussetzungen für die Bildung bösartiger Tumore, wie dem hepatozellulären Karzinom (HCC), gegeben. Bei einem von fünf Patienten mit fortgeschrittener Fibrose entwickelt sich diese innerhalb von nur zweieinhalb Jahren zu einer Zirrhose.

Die Leber hat keine Schmerzrezeptoren. Patienten können eine Entzündung nicht spüren. Das heißt, dass die Fibrose der Leber meist unerkannt bleibt und eine frühe Diagnose schwierig ist. Streng genommen ist Fibrose keine eigenständige Krankheit, da sie nur als Symptom anderer Krankheiten auftritt. Ihr allmähliches Fortschreiten ist kritisch, da die medizinische Forschung bisher davon ausging, dass die Vernarbung der Leber irreversibel ist, sobald sie ein fortgeschrittenes Stadium erreicht hat. Moderne Behandlungsmethoden geben jedoch Anlass zur Hoffnung, erfordern aber frühzeitige Diagnose.

Lange Zeit war eine Biopsie die zuverlässigste Methode für die Früherkennung von Fibrose und die Beurteilung ihres Ausmaßes (Fig. 3a). Die Leber wurde punktiert und entnommene Proben wurden auf Narbengewebe hin untersucht. Diese Methode hat jedoch entscheidende Nachteile. Zum einen zeigt eine Biopsie nur einen sehr kleinen Ausschnitt des tatsächlichen Zustands der Leber. Narbengewebe, Bindegewebe und funktionelles Organgewebe sind nicht unbedingt gleichmäßig verteilt. Ein weiterer Nachteil ist, dass das Verfahren invasiv ist. Biopsien sind schmerzhaft, können nicht oft wiederholt werden und das Risiko eines Krankenhausaufenthalts als Folge einer Infektion liegt zwischen einem und fünf Prozent.[5]

Ultraschall-Elastographie mit Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) ist eine quantitative Methode auf Basis von Ultraschall, deren wichtigste klinische Anwendung die nicht-invasive Beurteilung von Leberfibrose in Echtzeit ist. Die Scherwellen-Elastographie beruht auf dem Prinzip, dass mit zunehmender Leberfibrose die Steifigkeit der Leber zunimmt und ihre Elastizität abnimmt (Fig. 3b).

Eine kostengünstige, schonende und komplikationslose Alternative zu Biopsie und Elastographie sind Bluttests mit Leberfunktions- und anderen Biomarker-Tests. Dabei wird in einer Blutprobe der Anteil an Narbengewebe und damit der Schweregrad einer Leberfibrose ermittelt (Fig. 3c). Daten zeigen zunehmend, dass nicht-invasive Tests helfen können, Biopsieergebnisse zu ergänzen. Mit dieser Methode können Patienten frühzeitig identifiziert werden, bei denen das Risiko besteht, dass sie eine Zirrhose und/oder andere Veränderungen entwickeln.

Bislang sind die Heilungschancen für Fibrose nicht gut. Daher gibt es keine etablierte Standard-Therapie. Da eine Rückbildung, also Rückgang von Vernarbungen, in der Regel nicht möglich ist, zielen Behandlungen auf den Erhalt des aktuellen Zustandes ab. Umso wichtiger ist es, Vorerkrankungen rechtzeitig zu erkennen, zuverlässig zu diagnostizieren und nachhaltig zu behandeln. Damit wird ein Fortschreiten der Fibrose meist gestoppt. Treten bei schwerem Krankheitsverlauf Symptome auf, versprechen im Einzelfall Eingriffe, wie die Verlegung der Gallengänge im Rahmen einer Papillotomie, Linderung. Um weiteres Fortschreiten von Fibrose zu stoppen oder zumindest zu verlangsamen, müssen sich Patienten viel bewegen und sich ausgewogen ernähren.

Führt Fibrose zu Zirrhose und schließlich zu vollständigem Leberversagen, dann bleibt nur noch eine Organtransplantation, denn im Gegensatz zu Herz, Niere und Lunge gibt es keine Maschine, die die Funktion der Leber ersetzt. Lebertransplantationen bergen jedoch das Risiko von Komplikationen. Gegenwärtig liegen die Überlebenschancen bei 90% für ein Jahr, 80% für fünf Jahre und bei 70% für zehn Jahre. Die Überlebenschancen hängen sehr stark von der Grunderkrankung des Patienten ab.[6]

Neuere Forschungen legen nahe, dass die Leber tatsächlich fortgeschrittene Vernarbungen kompensieren und sich sogar regenerieren kann. Viele neue Ansätze in der hepatologischen Forschung beruhen auf dieser Hoffnung. In einer Versuchsreihe mit vesikulären Stomatitisviren wurde zum Beispiel beobachtet, dass Lebertumore verschwinden und Fibrose zurückgeht.[7]

Nach heutigem Wissensstand ist Prävention am erfolgversprechendsten. Umsicht bei Alkohol- und Medikamentenkonsum, regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen und schnelle Behandlung bei ersten Anzeichen sind immer noch das Wirksamste im Kampf gegen Fibrose, Zirrhose und die meisten anderen Lebererkrankungen.